“自动承保新员工”条款究竟如何理解？
2015-01-28 10:24:24   来源：《昆山台商》2015年1月刊    点击：

【案情分析】

本案中，金H公司向法院全面阐述了自己的主张，认为无论从哪个角度分析，被告保险公司应当承担保险赔偿责任。主要理由是：

一、关于“自动承保新员工”条款的含义，应该严格按照条款本身的文字规定，结合条款针对工伤费交纳空窗期这一实际情况以及金H公司当初投保需求和目的进行客观准确的解读。

“新员工”顾名思义就是刚入职于公司的员工，从其进入公司由用人单位用工开始就是“新员工”。“自动承保”即不需要先行签订新合同，或者先行履行其他手续，保险公司从该员工入职之时起就承担保险责任。保险公司称，应当按照“批改申请书”中“申请事由”后面的时间点承担保险责任，显然不符合“自动承保新员工”的本意。新员工入职之后到企业缴纳社保费前，总会有一个间隔，双方均明白有这个间隔的工伤事故风险，所以保险公司为此设计了“自动承保新员工”条款，原告公司选择了有这个条款的保险公司投保。保险公司的辩解否定了该条款的存在价值，明显不符合双方约定。

二、金H公司30天内申报加保手续是按“自动承保新员工”条款规定履行保险合同，而不是申请改变保险合同内容。保险公司对“自动承保新员工”条款中“30天内及时申报”的解释不合逻辑。

“自动承保新员工”条款规定的原告公司提交相关员工投保信息的时间段是“30天内”，保险公司解释为在“30天内”一旦有新进员工就立即申报，这明显不合逻辑，其解释额外增加了要求，不仅曲解了条款的本来含义，在实际中也难以操作。

“30天内及时申报”的含义是，金H公司可以在新员工入职后首日申报，也可以在次日、第10日甚至第29日、第30日申报，只要是“30天内”的申报都被视为“及时”，一旦超过30天则构成“不及时”，从而不符合条款约定，保险公司才有合理理由拒赔。本案中金H公司从合同签订后第一个30日内申报加退保手续，至争议的当月，都是连续的，没有任何一天是超过30天的。如果公司对李某的申报加保手续超过30天，且工伤事故正好发生在超过30天的某天，则公司无权获得保险赔偿。但本案工伤事故是发生在李某成为新员工后的30天申报期间内，保险公司拒绝赔偿违反合同条款约定。

三、保险公司从来没有解释如何申报新员工、如何填写批改申请单才不会导致其免责。所有证据上都没有任何原告公司改变“自动承保新员工”条款效力的意思表示。

保险公司从来没有具体要求金H公司应当及时申报新员工哪些信息，只向公司提供了自制的批改申请书和加保人员清单表、退保人员清单表格式。《批改申请书》中“申请事由”一项，正常理解应为文字表述，但保险公司却设置为填写时间段，又没有具体的填写要求和注意事项，因此公司按正常理解，将申报时间填写进去，以表示人员情况变化导致保费计算变化的区间段。加退保人员清单表格中预先设置好了新旧员工的申报信息内容，即“序号、姓名、身份证号码、本人职务、投保工种、投保计划、备注”，“入职时间”没有要求填写，所以金H公司没有填写新员工“入职时间”也没有过错，何况保险公司也从来没有向金H公司解释、指导如何填写才符合要求。批改单是保险公司单方面出具的，内容也是保险公司单方面写定的。所有这些材料上都看不出金H公司要求改变“自动承保新员工”条款的意思表示，也看不出保险公司改变“自动承保新员工”条款的明确记载，相反却明确记载着保费以及与保费紧密相关的新员工调整以外其他保险条件不变的字样。因此双方之间不存在任何改变“自动承保新员工”条款的意思表示和行为。

四、根据《保险法》第14条规定，保险责任开始时间可以不同于保险合同成立时间。保险合同的保险期间与对具体新员工保险责任的起算点也是两个概念。新员工入职后申报加退保手续，并不改变双方签订的保险合同的保险期间。申报加保的时间点不是双方保险合同的保险期间的起算点，更不是保险公司承担保险责任的起算点。应当尊重保险合同“自动承保新员工”条款针对具体新员工的保险责任起算点的约定。

本案双方签订的保险合同，是金H公司和保险公司之间的合同，而不是员工与保险公司之间的合同。员工只是针对整个保险期间内保险合同涉及的一个因素而已。在双方签订的保险合同的保险期间已经确定的情况下，不可能因为某员工入职而使保险合同双方之间又产生一个新的保险期间。具体到新员工入职的情况，他的入职不改变已有保险合同的保险期间，但因原告公司单位员工是个变量，存在新员工的入职，就必然存在对具体新员工的保险责任的计算起点，这个在本案保险合同中已经非常明确地由“自动承保新员工”条款确定了，即保险公司对该新员工的保险责任应该从他成为新员工的那一刻开始。本案中，保险公司对李某的保险责任，应当从李某成为金H公司员工的那一刻开始，而不是从申报加保手续的时间开始。这是“自动承保新员工”条款的本意。如果只关注“批改申请书”上填写的加退保时间段，没有把“批改申请书”和 “自动承保新员工”条款结合考虑、全面分析，甚至回避“自动承保新员工”条款，把对李某的申报加保时间作为保险公司对李某承担保险责任的起算点，明显不符合事实。

五、保险条款有不同解释时，应做有利于被保险人的解释。

雇主责任险中，雇员是变化的，这是雇主责任险的特殊性所在，双方对此明确知晓，因此保险公司才设计了“自动承保新员工”条款以展业。如果“自动承保新员工”条款和批改单内容出现矛盾的话，也应当作有利于原告公司的解释，由保险公司承担责任，因为这两份材料都是保险公司提供的。

六、保险公司对于同样事实作不同处理，违反原则。

保险公司对本案之前以及本案后发生的同样情形的工伤案，都进行了赔偿，但对金额相对较大的本案选择拒赔，实际上是对同样情形执行不同判断标准，明显不合逻辑，其辩称对其他案件进行赔偿是自愿放弃自己权利的行为，不合常理，因为众所周知，保险公司的每一笔赔偿都是有原则的。自称放弃权利实际上是放弃原则，辩解难以成立。
本案判决之后，金H公司不服，仍在申诉中。

【律师提醒】

律师在此特别提醒：企业投保商业险时必须仔细判断保险条款对保险责任起算时间的规定是否明确，在保单内容有所变更的情况下，保险公司拟定的保险条款中有关保险责任的规定是否会受到影响，如果有影响，或者如果有疑问，就应要求保险公司在特别约定的内容中加以明确。虽然法律规定在条款含义不明确有歧义的情况下，要做有利于被保险人的解释，但法院掌握着自由裁量权，企业维护自身权益的道路并不平坦。

作者：

杨前明，江苏海联海律师事务所律师。